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Cette carte de concepts créée avec IHMC CmapTools traite de: Formulaire CNESST, Question la façon de faire non-officielle a t'elle une incidence sur l'accident? Oui Fait objectif, Intrant: Collecte des faits sur le terrain Premier tri Classement selon Ishikawa, Analyse sur les aspects organisationnels 3è tri Évaluation objective des faits, Fait objectif Action Recommandation - Cause profonde, Question: Lien directe avec l'accident ? Notion d'Anomalie Non À communiquer au CCS pour action par la suite, Question: Défaillance sécuritaire ? Oui A traiter RAPIDEMENT sur le terrain, Question la façon de faire non-officielle a t'elle une incidence sur l'accident? non Rejet du fait, Évaluation objective des faits "documentation technique - Procédures" Question Existe-t'il une documentation ou une façon de faire?, Question Y a t'il eu respect ? oui Question Est-ce que la façon de faire officielle a provoqué l'accident?, Classement selon Ishikawa 2ème tri Question: Lien directe avec l'accident ? Notion d'Anomalie, Question Est-ce que la façon de faire officielle a provoqué l'accident? non Rejet du fait, Question: Causes profondes Causes superficielle "5 pourquoi" Profond Analyse sur les aspects organisationnels, Question: Défaillance sécuritaire ? Oui A documenter pour une suivi: Action Corrective, Question Existe-t'il une documentation ou une façon de faire? OUI Résumer: - Titre du document - parties importantes concernées, Question: Défaillance sécuritaire ? non Question: Causes profondes Causes superficielle "5 pourquoi", Question Est-ce que la façon de faire officielle a provoqué l'accident? Oui Fait objectif, Question Existe-t'il une documentation ou une façon de faire? Non Question la façon de faire non-officielle a t'elle une incidence sur l'accident?, Question Y a t'il eu respect ? NON Fait objectif, Question: Causes profondes Causes superficielle "5 pourquoi" Superficielle Recommandation si non traitée par une cause profonde, Question: Lien directe avec l'accident ? Notion d'Anomalie Oui Question: Défaillance sécuritaire ?