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Cette carte de concepts créée avec IHMC CmapTools traite de: M13.1 Analyse des faits, Question Est-ce que la façon de faire officielle a provoqué l'accident? Oui Fait objectif, A documenter pour une suivi: Action Corrective Retour Question: Causes profondes Causes superficielle "5 pourquoi", Question: Lien directe avec l'accident ? Notion d'Anomalie Oui Question: Défaillance sécuritaire ?, Question Y a t'il eu respect ? NON Fait objectif, Classement selon Ishikawa 2ème tri Question: Lien directe avec l'accident ? Notion d'Anomalie, Question: Causes profondes Causes superficielle "5 pourquoi" Superficielle Recommandation si non traitée par une cause profonde, Fait objectif Action Recommandation - Cause profonde, Question Est-ce que la façon de faire officielle a provoqué l'accident? non Rejet du fait, Question la façon de faire non-officielle a t'elle une incidence sur l'accident? non Rejet du fait, Question: Défaillance sécuritaire ? Oui A traiter RAPIDEMENT sur le terrain, Question: Causes profondes Causes superficielle "5 pourquoi" Profond Analyse sur les aspects organisationnels, Question Existe-t'il une documentation ou une façon de faire? OUI Résumer: - Titre du document - parties importantes concernées, Analyse sur les aspects organisationnels 3è tri Évaluation objective des faits, Question Y a t'il eu respect ? oui Question Est-ce que la façon de faire officielle a provoqué l'accident?, Évaluation objective des faits "documentation technique - Procédures" Question Existe-t'il une documentation ou une façon de faire?, Question la façon de faire non-officielle a t'elle une incidence sur l'accident? Oui Fait objectif, Question Existe-t'il une documentation ou une façon de faire? Non Question la façon de faire non-officielle a t'elle une incidence sur l'accident?, Question: Défaillance sécuritaire ? Oui A documenter pour une suivi: Action Corrective, Résumer: - Titre du document - parties importantes concernées Analyse Question Y a t'il eu respect ?, Question: Lien directe avec l'accident ? Notion d'Anomalie Non À communiquer au CCS pour action par la suite